Информационный блок №8

Обструкция дыхательных путей инородным телом (ОДПИТ). Утопление.

Цель учебного занятия:

Обучение знаниям и навыкам по диагностике и оказанию неотложной помощи при  обструкции дыхательных путей инородными телами (ОДПИТ) и при утоплении.

 

Задачи:

  1. Усвоение студентами патофизиологических механизмов, диагностики и клинических проявлений острой дыхательной недостаточности при ОДПИТ и утоплении.
  2. Усвоение студентами общих принципов  и овладение навыками основных методов оказания неотложной помощи при ОДПИТ и утоплении.

 

Студент должен знать:

  • понятие об обструкции дыхательных путей инородными телами.
  • клиника и диагностика состояний, сопровождающихся нарушением дыхания.
  • патофизиологические особенности развития дыхательной недостаточности.
  • виды, причины, диагностические признаки утоплений.

 

Студент должен уметь:

  • Методику приёма Геймлиха.
  • Овладеть умениями и навыками  проведения неотложной помощи при утоплений.

 

Обструкция дыхательных путей инородным телом (ОДПИТ).

 

Острое сужение верхних дыхательных путей (ВДП) может обуславливаться в ряде случаев попаданием в них твердых или жидких инородных тел. Тяжесть клинической картины находится при этом в прямой зависимости от величины инородного тела и уровня закупорки (обструкции). Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей (НДП) весьма опасны в связи с возможностью развития остановки дыхания.

 

Причины обструкции дыхательных путей:

Выделяют обструкцию верхних и нижних дыхательных путей. Обструкция верхних дыхательных путей представляет блокирование задней части ротовой полости, горла или носовых ходов. Обструкция нижних дыхательных путей развивается в результате вдыхания инородного тела или сильного спазма бронхиол (астма). Обструкция дыхательных путей может быть вызвана:

  • Языком
  • Надгортанником
  • Инородным телом
  • Повреждённой тканью
  • Заболеванием

 

Типичной причиной обструкции у пациентов в сознании является инородное тело, а у пациентов в бессознательном состоянии — язык. Данное сообщение сфокусировано на извлечении инородного тела верхних дыхательных путей.

 

Распознавание ОДПИТ

 

Ключом к успешному лечению является раннее распознавание. Следует заподозрить ОДПИТ у пострадавшего, который внезапно перестал дышать, стал синюшным и потерял сознание.

 

Выделяют 2 типа ОДПИТ – частичная и полная.

Частичная: инородное тело попало в горло, но не полностью закрыло дыхательные пути. У пациента с частичной ОДПИТ может отмечаться адекватный или сниженный газообмен. При сохранении адекватного газообмена у пациента будет отмечаться сильный кашель, а в паузах между кашлем – свистящее дыхание. Не препятствуйте попыткам пациента очистить дыхательные пути. При сохранении сниженного газообмена у пациента будет отмечаться слабый, неэффективный кашель, шум на вдохе, затруднение дыхания и возможно цианоз (синюшность). Тактика оказания помощи при данной ситуации соответствует таковой при полной обструкции дыхательных путей.

Полная: Пациент не в состоянии говорить, дышать или кашлять. Может схватиться руками за горло. Газообмен отсутствует.

 

Инородное тело в инородных путях.

 

Признаки:

  • Приступообразный кашель
  • Боль при глотании
  • Расстройство голосовой функции вплоть до полного отсутствия голоса
  • Испуг
  • Пострадавший держится за горло
  • Кожа синюшная
  • Звук «хлопанья» инородного тела во время плача или кашля
  • Отставание при дыхательных движениях пораженной половины грудной клетки при полном закрытии просвета бронха

 

 

Степень тяжести обструкции дыхательных путей инородным предметом

 

Признак Незначительная обструкция Тяжелая обструкция
«Вы поперхнулись?» «Да» Не может говорить, может кивнуть
Другие признаки
  • Может говорить
  • Кашляет
  • Дышит
  • Не может дышать
  • Хриплое дыхание
  • Беззвучные попытки откашляться
  • Бессознательное состояние

 

 

ОДП у младенцев необходимо заподозрить в случае внезапного появления затруднений дыхания, сопровождающихся икотой, кашлем или свистящим дыханием. Как упомянуто ранее, ОДП может также быть вызвана заболеваниями. Заподозрить данное состояние следует, если у ребенка отмечается высокая температура, хрипота или слюнотечение. Не следует предпринимать каких-либо попыток для облегчения состояния у таких детей, необходимо немедленно доставить ребенка в медицинское учреждение.

Первая помощь.

 

Первая помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом у взрослых пострадавших и детей от 1 года и старше с сохраненным сознанием

Спросите пострадавшего о наличии удушья и попытайтесь убедить его удалить инородное тело самостоятельно, откашляться и выплюнуть его. При неэффективности применяется прием Геймлиха. Спасатель становится позади пострадавшего, охватывает его талию, сжимает одну свою руку в кулак, прикладывает кулак к животу пострадавшего той стороной, где находится большой палец, между мечевидным отростком и пупком, и, крепко обхватив кулак кистью другой руки, вдавливает кулак в живот быстрым надавливанием по направлению внутрь и вверх. Повторяют надавливания, каждое из которых – отдельное, четкое движение.

Сжатие живота – Взрослый пациент в сознании.

У беременных или тучных пострадавших применяют сжатие грудной клетки. Спасатель становится позади пострадавшего, охватывает его грудь руками, непосредственно под подмышечными впадинами, прикладывает свой кулак той стороной, где находится большой палец, к середине грудины, избегая надавливания на мечевидный отросток и края ребер, и, обхватив кулак кистью другой руки, производит надавливания в направлении назад (т. е. к себе).

Применяются сжатия (толчки) живота до тех пор, пока не добиваются успеха или пока пострадавший не потеряет сознание. Спасатель должен быть готов к тому, чтобы подхватить пострадавшего, если он теряет сознание, и уложить горизонтально лицом вверх.

 

Придать положение пациенту  (на спине)

 

 

Проведение надавливаний на грудную клетку у беременных пациенток с сохраненным сознанием

 

 

 

Первая помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом у детей до 1 года с сохраненным сознанием

Для этого младенца держат на предплечье, лицом вниз, поддерживая его голову за челюсть. Проследите за тем, чтобы не оказывать давления на мягкие ткани горла ребенка. Голова должна быть немного ниже груди. Выполните короткие, несильные, скользящие, выталкивающие удары по спине между лопатками основанием ладони другой руки. Если после 5 ударов инородное тело не вышло, проведите 5 толчков на грудь. Для этого положите свободную руку на спину ребенка, поддерживая затылок младенца ладонью руки, и поверните его на предплечье, лицом вверх, так, чтобы его голова располагалась ниже туловища. Толчки на грудь состоят в сжатии груди непосредственно ниже линии, соединяющей соски. Толчки выполняют с частотой, приблизительно одно воздействие в 1 сек. Каждый толчок осуществляется с намерением создать достаточный «искусственный кашель», чтобы сместить инородное тело.

Первая помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом у взрослых пострадавших и детей от 1 года и старше при отсутствии сознания

При подозрении на наличие инородного тела откройте и очистите рот и глотку пострадавшего указательным пальцем в виде «крючка». Иногда требуется указательным пальцем придавить инородное тело к противоположной стенки глотки, чтобы сместить и удалить его. Будьте осторожны, чтобы не втолкнуть его глубже в дыхательные пути.

Откройте дыхательные пути и попытайтесь провести искусственное дыхание; если грудная клетка пострадавшего не поднимается, измените положение его головы и повторите попытку вентиляции.

Если вентиляция по-прежнему не эффективна даже после изменения положения дыхательных путей, выполните прием Геймлиха (до 5 раз). Для этого встаньте на колени над бедрами пострадавшего. Поместите нижнюю часть ладони одной руки на живот пострадавшего по средней линии между мечевидным отростком и пупком. Положите другую руку поверх первой. Нажмите обеими руками на живот быстрыми движениями, направленными вверх. Если спасатель находится в правильном положении, он будет находиться над средней частью живота и вряд ли направит толчки влево или вправо. Для проведения приема можно использовать вес собственного тела.

После 5 толчков в живот откройте дыхательные пути пострадавшего, отведя язык и челюсть, и попытайтесь удалить инородное тело пальцем, если вы его видите.

Повторяйте последовательность попыток искусственного дыхания, приема Геймлиха, отведения языка и челюсти и удаления объекта пальцем, пока закупорка не будет устранена.

Если закупорка дыхательных путей инородным телом устранена, проверьте наличие дыхания. Если пострадавший не дышит, проведите искусственное дыхание. Проверьте признаки кровообращения. При отсутствии таковых приступайте к СЛР.

Методика приема Геймлиха у пациента в положении «лежа на спине».

 

Проведение надавливаний на грудную клетку у пациентов в бессознательном состоянии.

 

 

 

 

 

 

Надавливания на грудную клетку беременной или тучному пациенту без сознания (пациент лежит)

  1. Придать положение пациенту. Уложить пациента(ку) на спину и встать на колени сбоку.
  2. Попытаться провести ИВЛ. Если безрезультатно, то измените, положение головы пациента голову пациента и повторите попытку вентиляции. Если безрезультатно, то переходите к следующему шагу.
  3. Занять позицию. Положить кулак ладонной частью на нижнюю половину грудины пациента, вторую руку положить поверх кулака. Не следует нажимать на мечевидный отросток.
  4. Провести надавливания на грудную клетку. Каждое новое сжатие должно быть отдельным и отчётливым движением.
  5. Очистить рот пальцем.  Введите указательный палец в глотку вдоль внутренней поверхности щеки, крючкообразным захватывающим движением необходимо извлечь инородное тело.
  6. Повторить шаги до тех пор, пока инородное тело не извлечено.

 

Первая помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом у детей до 1 года при отсутствии сознания.

Откройте дыхательные пути младенца, отведя язык и челюсть, и посмотрите, не видно ли инородного тела в глотке. Если объект виден, удалите его пальцем. Не выполняйте движение пальцем вслепую.

Откройте дыхательные пути, отклонив голову и, подняв подбородок, и попытайтесь выполнить искусственное дыхание. Если дыхание не эффективно, измените, положение головы и повторите попытки вентиляции легких.

Если искусственное дыхание по-прежнему не дает эффекта, выполните последовательность из 5-ти ударов по спине (между лопатками) и 5-ти сжатий грудной клетки.

Повторяйте все вышеуказанные действия, пока инородное тело не будет извлечено и дыхательные пути освобождены. Если младенец не реагирует по прошествии приблизительно 1 мин, обратитесь в СЭМП.

Если дыхание не эффективно, проверьте наличие признаков кровообращения и продолжайте СЛР по мере необходимости.

Утопление

 

В результате утопления во всем мире по данным Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно погибают около 450000 человек. Каждый год отмечается потеря в 1,3 миллиона лет жизни в результате преждевременной смерти, связанных с перенесенным утоплением. 97% смертельных исходов от утопления наблюдается в странах со средним и низким уровнем развития (Peden M.M., McGreeK., 2003). К предрасполагающим факторам относится детский и юношеский возраст, неумение плавать, прием алкоголя и наркотиков, баротравма (при купании с аквалангом), травма головы и шеи, потеря сознания при эпилепсии, сахарный диабет, обмороки и нарушения ритма сердца.

Смертельная доза воды, попавшей в дыхательные пути для взрослого – 10-20 мл/кг. Большое значение имеют температура воды, длительность пребывания в воде, степень полноты пострадавшего (в холодной воде худые люди погибают быстрее), одежда и прочие. Утопление в морской воде более опасно, чем в пресной воде. В загрязненной, мутной воде чаще возникают спазм голосовых связок и асфиксия. Наиболее важное и серьезное последствие утопления – гипоксия (кислородное голодание). Критическим моментом, от которого зависит исход несчастного случая, служит продолжительность гипоксии. Поэтому дыхание (оксигенация) и кровообращение должны быть восстановлены как можно быстрее. Смерть от утопления является ведущей причиной смерти среди молодых людей. 70% случаев утопления происходит в состоянии алкогольного опьянения (Driscoll T.R., Harrison J.A., Steenkamp M., 2004).

 

Определение, классификация и описание

Существует более 300 определений состояний, связанных с частичным или полным погружением в жидкость. Международный Согласовательный Комитет по Реанимации (МСКР) предположил новые определения утопления. Утопление определяется как «процесс первичного нарушения дыхания в результате частичного или полного погружения в жидкую среду». В этом определении подразумевается, что на пути движения воздуха имеется препятствие в виде жидкости, что делает невозможным вхождение воздуха в дыхательные пути. Для того, чтобы случай признать утоплением, необходимо, чтобы, по крайней мере, лицо и дыхательные пути были погружены в жидкую среду. Полное погружение означает погружение в жидкость всего тела, включая дыхательные пути. МСКР не рекомендует использовать ранее принятые термины: сухое и влажное утопление, активное и пассивное утопление, вторичное, полное и неполное утопление.

Смерть при утоплении наступает вследствие поступления воды в дыхательные пути или от рефлекторной остановки кровообращения. Различают три типа механизма смерти под водой: истинный, асфиксический и синкопальный. При первых двух газообмен в легких прекращается вследствие заполнения их водой или спазма голосовых связок, а при третьем – от  рефлекторной остановки сердца и дыхания. В первых двух случаях период клинической смерти составляет 3-6 мин, в третьем – 10-12 мин (холодная вода!). При утоплении в холодной воде можно добиться оживления даже через 20-30 мин (гипотермия увеличивает устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии).

При истинном (первичном) утоплении (50-80 % всех случаев) вода в легкие попадает не сразу, а через некоторое время после непродолжительной задержки дыхания. Возбуждение, страх, отчаянные попытки вынырнуть приводят к учащению дыхания, резким изменениям ритма и глубины дыхания. В результате этого происходят непроизвольные вдохи под водой. Гипоксия (нехватка кислорода) вызывает рвоту и содержимое желудка с водой попадает в трахеобронхиальное дерево.

 

Признаки:

  • Неадекватная реакция на обстановку (одни из пострадавших заторможены, другие – активны)
  • Кожа и слизистые синюшны
  • Подкожные вены шеи и предплечий набухшие
  • Озноб
  • Дыхание шумное, частое, с приступообразным кашлем
  • Изо рта и носа выделяется розовая пена
  • Рвота
  • Пульс частый, АД повышено
  • Зрачки расширены

 

Асфиксический тип утопления составляет 10-40 % случаев и связан с резким торможением ЦНС (алкогольное опьянение, инсульт или инфаркт, приступ эпилепсии, ЧМТ). При этом виде утопления вода практически не попадает в нижние дыхательные пути и легкие, так как ее небольшое количество рефлекторно вызывает спазм голосовых связок и остановку дыхания. Вода заглатывается и затем, уже после извлечения пострадавшего, при наступлении рвоты может аспирироваться.

 

Признаки:

  • Кожа синюшная
  • Остановка дыхания
  • Остановка кровообращения

 

Синкопальный тип утопления встречается в 7,5-15 % случаев, чаще у детей и женщин, обусловлен первичной рефлекторной остановкой сердца под влиянием страха, при падении с большой высоты в воду, при нырянии, внезапном падении в холодную воду, попадании холодной воды в среднее ухо или дыхательные пути. Воды в органах дыхания нет.

Признаки:

  • Кожные покровы бледные
  • Остановка дыхания
  • Остановка кровообращения

 

После восстановления сердечной деятельности и дыхания при утоплении сознание возвращается не сразу из-за отека мозга вследствие гипоксии, наблюдается отек легких, бронхоспазм, спадение участков легкого.

Состояние сердечно-сосудистой системы зависит от физико-химических свойств водной среды, в которой произошло утопление. Пресная вода гипотонична по отношению к плазме крови, поэтому она быстро проникает в сосудистое русло через альвеолярно-капиллярные мембраны и значительно увеличивает объем циркулирующей крови. Пресная вода, попавшая, в легкие быстро всасывается, так что при выносе пострадавшего из воды до развития остановки кровообращения легкие могут оказаться сухими.

 

Признаки:

  • АД высокое
  • Пульс частый
  • Остановка дыхания
  • Остановка кровообращения

 

Клиническая картина утопления в хлорированной воде (обычно применяемая концентрация в бассейнах) сходна с таковой при утоплении в пресной воде.

Морская вода (гипертонический раствор, содержащий 3-5% соли) гипертонична по отношению к плазме крови, поэтому она не проникает через альвеолярно-капиллярную мембрану. В кровь из морской воды перемещаются ионы натрия, магния, калия и хлора, а из крови в морскую воду, заполнившую альвеолы, диффундируют белки и вода. Вследствие этого происходит сгущение крови и уменьшение объема циркулирующей крови.

 

Признаки:

  • АД снижено
  • Пульс замедляется
  • Остановка дыхания
  • Остановка кровообращения

 

Морская вода повреждает альвеолярно-капиллярные мембраны, вследствие чего плазма пропотевает в альвеолы и развивается, угрожающий отек легких. Остатки газа в альвеолах образуют в белковом растворе большое количество «пушистой» пены. Газообмен в этих условиях невозможен, возникает выраженная гипоксия при наличии сохраненного в течение некоторого времени (7-8 мин) кровообращения. Этим объясняется резко выраженная синюшность кожных покровов утонувших. Объем аспирированной морской воды, вызывающий остановку сердца, примерно в 2 раза превышает объем пресной воды, приводящий к остановке кровообращения.

Морская вода хуже для легких, пресная – для сердца. В обоих случаях наблюдается отек мозга.

 

 

Первая помощь.

На догоспитальном этапе не существует разницы в оказании помощи для утонувших в пресной или морской воде. Наиболее важное  серьезное последствие утопления – гипоксия (недостаток кислорода). Критическим моментом, от которого зависит исход несчастного случая, служит продолжительность гипоксии. По этой причине главная задача спасателя – как можно быстрее восстановить дыхание и кровообращение.

 

  1. Спасать только, если вы уверены в своих силах.
  2. Всегда следует заботиться о собственной безопасности и сведения к минимуму риска для себя самого.
  3. Между спасателем и спасаемым обязательно должен быть предмет, за который будет хвататься пострадавший, например спасательный жилет, коврик, доска и т. п.
  4. Проверьте наличие дыхания и пульса на сонной артерии.
  5. Восстановление проходимости дыхательных путей.
  6. НЕДОПУСТИМО терять время на удаление воды из легких и желудка при признаках клинической смерти, так как в легкие попадает малое количество воды, и она быстро всасывается в центральный кровоток. Любая попытка удаления воды из дыхательных путей кроме активной аспирации не является необходимой и даже опасна. Прием Геймлиха может привести в данном случае к регургитации (вытеканию) желудочного содержимого и последующего его попадания его в дыхательные пути пострадавшего. Любые приемы по удалению воды с целью освобождения дыхательных путей не следует выполнять еще и по причине возможно имеющихся травм позвоночника.
  7. Искусственное дыхание.
  8. Непрямой массаж сердца.
  9. Стабилизация шейного отдела позвоночника.
  10. Усиление притока крови к сердцу (поднятие ног).
  11. Обеспечение доступа кислорода.
  12. Согрейте пострадавшего, если имело место переохлаждение.
  13. Быстрая транспортировка.

 

Следует учитывать возможность наличия сопутствующих повреждений и расстройств (лекарственная или наркотическая интоксикация, инфаркт миокарда, эпилептический припадок, перелом шейного отдела позвоночника). При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника после ныряния в неглубоком месте пострадавшему следует стабилизировать шейный отдел позвоночника шейным воротником или другим подручным средством, и попытаться уложить на щит (или доску) на спину еще до того, как его вынесли из воды. Однако, частота травмы шейного отдела позвоночника при утоплении низкая (приблизительно 0,5%). Иммобилизация позвоночника в воде может оказаться затрудненной и задержать эвакуацию из воды и реанимацию. К тому же плохо наложенный шейный воротник у пострадавших может вызвать сдавление дыхательных путей.

По возможности извлекайте пострадавшего из воды в горизонтальном положении, чтобы свести к минимуму риск резкого падения артериального давления или ухудшения деятельности сердца. При необходимости проведения искусственного дыхания методом «изо рта в рот» нижнюю челюсть пострадавшего выдвигают вперед, чтобы не усугубить повреждения спинного мозга; в это время помощник должен удерживать голову, шею и туловище пострадавшего в одной плоскости.

Не следует сгибать шею пострадавшего. Массаж сердца невозможен до тех пор, пока пострадавшего не вынут из воды. Если пострадавший не приходит в себя, то это не повод для прекращения реанимационных мероприятий, особенно при утоплении в холодной воде, которая защищает мозг.

После утопления характерно развитие пневмонии. Применение антибиотиков с профилактической целью не влияет на частоту ее развития. Однако их введение оправдано при утоплении в загрязненных водах (сточные воды). При появлении признаков воспаления легких (температура, одышка, частое дыхание и т.д.) назначают антибиотики широкого спектра действия.

 

Контрольные вопросы:

  1. Методика приёма Геймлиха?
  2. Классификация утоплений?
  3. Первая неотложная помощь при утоплений?
  4. Степень тяжести обструкции дыхательных путей инородным предметом?

 

Тесты:

Укажите положение головы пострадавшего для обеспечения проходимости дыхательных путей:

  1. повернута на бок
  2. согнута вперед
  3. запрокинута назад *
  4. не имеет значения

Признаки бледного утопления

  1. отсутствие пульса у ладыжек
  2. бледно серый цвет кожи
  3. широкий нереагирующий на свет зрачок
  4. все

Признаки истинного утопления

  1. кожа лица и шеи с синюшным отеком
  2. обильные пенистые выделения изо рта и носа
  3. широкий нереагирующий на свет зрачок
  4. отсутствие пульса на сонной артерии

Утопление наступает в результате внезапной остановки дыхания и сердечной деятельности. Кожа у таких пострадавших бледная — “белая смерть”

  1. синкопальное утопление
  2. истинное утопление
  3. сухое утопление

Вода попадает в дыхательные пути, закупоривая легкие, что приводит к удушью В этом случае кожные покровы синюшного цвета, изо рта выделяется пенистая жидкость

  1. истинное утопление
  2. сухое утопление
  3. синкопальное утопление
  4. асфиктическое утопление

Вода не попадает в лёгкие, а проникает лишь в верхние дыхательные пути. Вызывает угнетение работы лёгких и кровеносной системы

  1. асфиктическое утопление
  2. истинное утопление
  3. сухое утопление
  4. синкопальное утопление

Первой медицинской помощи при утоплении — в сознании, сохранено дыхание и сердечная деятельность

  1. уложить его на сухую жесткую поверхность таким образом, чтобы голова была низко опущена, затем раздеть, растереть руками или сухим полотенцем
  2. дать обезболивающее и противорвотное
  3. дать горячее питье, укутать теплым одеялом и дать отдохнуть.
  4. приступить к сердечно легочной реанимации

Первая помощь при утоплении — без сознания, нет дыхания

  1. провести быстрый осмотр утонувшего
  2. если челюсти утонувшего невозможно разжать, дыхание осуществляется по типу «рот в нос»
  3. кожи имеет бледный оттенок, следует начать немедленный непрямой массаж сердце в сочетании с искусственным дыханием «рот в рот»
  4. если челюсти утонувшего невозможно разжать, дыхание осуществляется по типу «нос в рот»

Первая помощь при утоплении первичного типа оказывается следующим образом:

  1. пострадавшего укладывают вниз лицом на твердую поверхность
  2. пострадавший перекидывается вниз лицом через колено спасающего
  3. сжимать его грудную клетку до тех пор, пока не пойдет из рта вода
  4. все

При утоплении в морской воде быстрее всего развивается:

  1. коллапс
  2. сердечная недостаточность
  3. отек легких
  4. одышка