Информационный блок №6

Неотложные диабетические состояния. Судороги. Острые цереброваскулярные нарушения (ОЦВН) .Неотложные состояния, связанные с поведением.

Цель учебного занятия:

Обучение знаниям и навыкам по диагностике диабетических состояний,   оказание неотложной помощи  при судорожных состояниях.

Задачи:

  1. Усвоение студентами патогенез диабетических состояний, диагностики и клинических проявлений ОЦВН и судорог.
  2. Усвоение студентами общих принципов проведения первую неотложную помощь при диабетических состояний, ОЦВН и судорогах.

Студент должен знать:

  • понятие о гипер- и гипогликемических комах, ОЦВН и судорог.
  • клиника и диагностика диабетических состояний.
  • Методы купирования судорожных состояний

 Студент должен уметь:

  • Проводить диагностику диабетических состояний.
  • Проводить неотложную первую помощь при судорогах
  • Проводить первую помощь при ОЦВН

 

Неотложные диабетические состояния.

Диабет является заболеванием, вызванным недостаточностью выработки организмом инсулина. Задачей студента является не лечение или диагностика заболевания, а выявление и профилактика состояний, вызванных некорректным лечением заболевания. Данные состояния известны как гипергликемия (повышенный сахар крови) и гипогликемия (низкий сахар крови). Самым частым признаком того, что у пациента, возможно, развилось какое-либо из данных состояний – это нарушение уровня сознания. Другие ключи к разгадке, такие как медицинские медальоны, браслеты, лекарственные препараты или информация, предоставленная другими – могут быть жизненно важными.

 

На первый взгляд некоторые пациенты гипер-/гипогликемией могут выглядеть, как будто они находятся в состоянии алкогольного опьянения. Как будет еще отмечено, нарушения уровня сахара крови не всегда связанны с диабетом.

 

А. Гипергликемия

 

Пациенты, страдающие диабетом, могут страдать от гипергликемии или повышенного сахара крови. Это состояние характеризуется большим количеством сахара в крови и очень малым содержанием инсулина.

Наиболее частыми причинами или провоцирующими факторами гипергликемии являются: неправильное введение инсулина, неадекватное уменьшение его дозы, инфекции, травмы, острые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), злоупотребление алкоголем, психоэмоциональный стресс, избыточное питание.

 

Признаки и симптомы  гипергликемии:

  • Визуально определяемые признаки интоксикации, оглушение, замедленная речь
  • Постепенное начало
  • Сладковатый фруктовый запах изо рта
  • Красная сухая кожа
  • Голод или жажда
  • Частый и слабый пульс
  • Частое мочеиспускание

Начало тяжелой гипергликемии постепенное. В начале пациент испытывает сильный голод, жажду и отмечается усиленное мочеотделение. Пациент выглядит крайне больным, становясь, все слабее по мере прогрессирования и ухудшения состояния. Если во время не начать оказание помощи, больной может умереть. При проведении необходимых лечебных мероприятий состояние больного улучшается в течение  6-12 часов (после введения инсулина и в/в введения жидкости). Гипергликемическое состояние также известно под названием диабетической комы, хотя, обычно пациенты могут долго не впадать в коматозное состояние.

 

Первая помощь при гипергликемии.

Необходимо соблюдать общие меры предосторожности, обезопасить место происшествия и вызвать «03». Нельзя давать что-либо пить или есть пациентам, которые не в состоянии поддерживать проходимость дыхательных путей самостоятельно.

  1. Провести первичную оценку состояния пациента и собрать анамнез.
  2. Если вы не уверены что у пациента диабетическая кома или гипогликемия дать пациенту сахар (сладкий чай, конфеты, соки, и др. содержащие глюкозу напитки).
  3. Провести повторную оценку состояния и транспортировать пациента. Придать пациенту комфортное положение.

 

В. Гипогликемия

 

Данное состояние связано со снижением уровня глюкозы в крови, и может быть результатом одного из следующих двух состояний. У одних при данном состоянии отмечается высокое содержание инсулина в крови, у других низкое содержание сахара в крови. Люди, страдающие диабетом, не являются единственными, у кого может отмечаться снижение уровня сахара крови. В данную группу риска так же попадают алкоголики, пострадавшие в результате поглощения определенных отравляющих веществ, а также люди с различными заболеваниями.

Начало тяжелой гипогликемии быстрое. Наиболее часто определяемой причины гипогликемии является пропуск приема пищи и передозировка инсулина пациентами, страдающими диабетом. С течением времени диабет приводит к нарушению зрения пациентов, что делает затруднительным для пациентов введение себе точного количества инсулина. В результате происходит передозировка инсулина и гипогликемия.

 

Признаки и симптомы гипогликемии:

  • Внезапное снижение уровня сознания
  • Визуально определяемые признаки интоксикации, оглушение, замедленная речь
  • Атипичное поведение
  • Беспокойство и/или буйство
  • Частый пульс
  • Холодная влажная кожа
  • Голод
  • Головная боль
  • Судороги
  • Пьяный вид, вялая речь

 

Первая помощь при гипогликемии.

Проводится тот же объем помощи, что и при гипергликемии.

 

  Лист сравнения
Гипергликемия Гипогликемия
Начало Постепенное, в течение нескольких дней Внезапное, в течение нескольких минут
Причины ·         Недостаточность инсулина в результате не введения или недостаточного его введения

·         Употребление большого количества пищи, содержащей сахар

·         Инфекции

·         Стресс

·         Передозировка инсулина или непривычность к новой дозе

·         Недостаточное употребление пищи

·         Рвота

·         Чрезмерная нагрузка

·         Эмоциональное возбуждение

 

Судороги

Судороги – это быстрое, повторяющееся возбуждение определенного участка мозга, которое приводит к потере сознания и непроизвольным сокращениям мышц. Судорожные движения могут носить распространенный характер и захватывать многие мышечные группы тела (генерализованные судороги) или быть в какой-либо группе мышц тела или конечности (локализованные судороги). Судорожные сокращения могут быть медленными, продолжающимися относительно длительный период времени (тонические) или быстрыми, часто сменяющимися состояниями сокращения и расслабления (клонические). Возможен и смешанный клонико-тонический характер судорог. Важно иметь представление о возможных причинах судорог, но спасатель не медицинского профиля не несет ответственности за установление причины судорог.

Судороги редко угрожают жизни пациента, в основном из-за того, что большинство типов судорог непродолжительные (менее 15 минут) и самокупирующиеся (самостоятельно прекратятся без медицинского вмешательства). Однако, судороги требуют неотложного вмешательства, так как моугт нанести физический вред пациенту из-за сильнейших мышечных сокращений, нарушения дыхательной функции и поражения мозга, если их длительность превысит 30 минут.

 

Причины:

  • Эпилепсия
  • Опухоли головного мозга
  • Снижение уровня кислорода в мозге
  • Инфекции
  • Инсульты
  • Черепно-мозговая травма
  • Низкое или высокое содержание сахара в крови
  • Лихорадка
  • Перегревание/переохлаждение
  • Анафилаксия
  • Отравления химическими веществами, алкоголем и наркотиками
  • Осложнения беременности (тяжелый токсикоз)
  • Нарушения электролитного баланса (натрия, калия, кальция, магния)

Осложнения судорог.

  • Травма во время судорожного припадка
  • Обструкция дыхательных путей
  • Рвота
  • Остановка дыхания/кровообращения
  • Редко угрожает жизни. Степень осложнений зависит от продолжительности судорог

Задачи студента

Проведите оценку ситуации на месте еще до начала оказания неотложной медицинской помощи. Проведите начальную оценку состояния всех пациентов. Проведите общий осмотр по мере необходимости. До момента прибытия дополнительных ресурсов/сил «103» проводите систематический контроль состояния пациента (АВС) и успокойте и подбодрите его.

Первая помощь.

Ниже обозначены некоторые важные моменты оценки состояния и лечения пациентов с судорогами.

  1. Оградите пациента от окружающей его среды. Уберите опасные предметы, которые находятся рядом с пациентом, чтобы не допустить травмирования.
  2. Защитите личное достоинство пациента, попросив посторонних очистить помещение, если они не участвуют в оказании помощи.
  3. Обеспечьте проходимость дыхательных путей пациента.
  4. Уложите пациента в оптимальное положение, если нет подозрения на травму позвоночника.
  5. Никогда не связывайте пациента. Это не приносит пользы, а наоборот может повлечь за собой травмирование Вас или пациента.
  6. Ничего не кладите в рот пациента, особенно пальцы. Зубы пациента могут поломать инородные тела (в том числе пальцы), что приведет к обструкции дыхательных путей инородным телом.
  7. Если цвет кожных покровов пациента синеватого цвета, обеспечьте проходимость дыхательных путей и проведите ИВЛ.
  8. Если в наличии есть отсос, примените его для удаления избыточных выделений из полости рта.
  9. Сообщите результаты вашей начальной оценки состояния пациента прибывшему персоналу «103». Важно уметь описать характер судорог, так как студент может быть их единственным свидетелем. Тип судорог (генерализованные конвульсии или локальные двигательные судороги) может помочь в установлении причины возникновения припадка. Также важно сообщить продолжительность припадка. Если возможно, попытайтесь получить у родственников или друзей информацию о прошлом медицинском анамнезе, медикаментах, аллергиях, контактах с токсинами.

 

Помните, что первоочередное значение имеет обеспечение проходимости и поддержание дыхательных путей. У пациента с судорогами зачастую будут наблюдаться избыточные выделения из полости рта, в том числе слюна, кровь и рвота. Они и могут закупорить дыхательные пути пациента, что приведет к остановке дыхания. Очень важно поместить таких пациентов в оптимальное положение, когда судороги прекратятся. Пациентам, у которых сильная судорожная деятельность, синеватый цвет кожи и неадекватное дыхание, необходимо провести отсос и ИВЛ, если возможно.

  • Во время судорог нельзя давать больному лекарства, питье и прочие.
  • Дождитесь окончания судорог, после чего проверьте наличие самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии. При необходимости обеспечьте проходимость дыхательных путей и  проведите искусственное дыхание или СЛР.
  • После завершения припадка не будите больного. Оставайтесь с ним, пока он не проснется.
  • Когда человек проснется, объясните ему, что произошло, успокойте и доставьте его в медицинское учреждение.

 

 

Острые цереброваскулярные нарушения (ОЦВН)

Определение: Внезапное нарушение кровоснабжения мозга.

 

 

 

ОЦВН, также известно как «инсульт».

 

Причины ОЦВН:

  • Тромбоз сосудов мозга. Развивается в результате обструкции мозговой артерии сгустком крови, нарушая, тем самым мозговой кровоток в определенной части мозга.
  • Кровоизлияние в мозг. Развивается в результате разрыва стенки мозговой артерии, нарушая тем самым мозговой кровоток в определенной части мозга. Кровь, вышедшая из русла артерии оказывает внутричерепное давление на ткань мозга и нарушает его функционирование.

 

Признаки и симптомы ОЦВН:

Могут варьировать в зависимости от  локализации и распространенности поражения.

  • Головная боль – может быть первым и единственным симптомом
  • Обморок (синкопальное состояние)
  • Нарушение уровня сознания
  • Покалывание или паралич конечностей или лица
  • Затруднение речи
  • Расстройство зрения (расплывчатость)
  • Судороги
  • Неравновеликость зрачков
  • Недержание мочи или кала

 

При наличии каких-либо из данных признаков или симптомов, необходимо предположить, что у пациента уже развилось или вскоре разовьется ОЦСН.

Риск развития ОЦСН повышается с возрастом.

Первая помощь при ОЦСН.

Необходимо соблюдать общие меры предосторожности, обезопасить место происшествия.

  1. Ограничить активные движения у пациента.
  2. Придать ему комфортное положение, обычно горизонтальное положение.
  3. Поддерживать проходимость дыхательных путей.
  4. Провести кислородотерапию согласно местному стандарту помощи. При необходимости провести ИВЛ и СЛР.
  5. Расслабить стягивающую одежду.
  6. Поддерживать температуру тела в пределах нормальной.
  7. Успокоить пациента.
  8. В динамике проводить мониторинг жизненных показателей.

Неотложные состояния, связанные с поведением

Поведение – это то, как человек себя ведет, или проявляет. Оно охватывает любые или все действия человека, в том числе физическую и умственную деятельность. Неотложные состояния, связанные с поведением, могут возникать в ситуациях, когда поведение человека выходит за рамки нормального, и становится неприемлемым или нетерпимым с точки зрения пациента, его семьи или сообщества. Такое поведение может возникать в результате эмоциональных всплесков, что может вести к буйству или другому виду неприемлемого поведения. Оно также может возникать вследствие психологического или физического состояния, такого как недостаток кислорода или низкое содержание сахара в крови у диабетиков.

Проводя оценку состояния пациента с ненормальным поведением, помните, что существует много потенциальных причин изменения пациентом своего поведения. Типичными причинами изменения поведения являются:

  • Ситуационный стресс.
  • Заболевания или травмы, в том числе низкое содержание сахара в крови, недостаток кислорода, неадекватный приток крови к мозгу, травма головы, перегрев и переохлаждение.
  • Вещества, воздействующие на психику, такие как алкоголь или наркотики.
  • Психиатрические состояния.
  • Психологический кризис, например, паника, возбуждение, аномальное мышление и поведение.
  • Суицидальные мысли, приводящие к саморазрушающему поведению или собственно суициду.
  • Мысли об убийстве, что приводит к угрожающему поведению или к жестокости по отношению к другим.

Функции студента

До начала оказания неотложной помощи проведите оценку ситуации на месте происшествия. Проведите начальную оценку состояния всех пациентов. Проведите общий осмотр по мере необходимости. Проводите систематический контроль состояния пациентов. Успокойте и подбодрите пациентов во время ожидания прибытия дополнительных сил  «103».

Оказание помощи.

Общий подход к пациентам с измененным поведением начинается с попытки успокоить его. Важно, чтобы Вы не оставляли пациента одного, после того, как Вы рядом с ним появились. Всегда помните, что можно запросить у правоохранительных органов дополнительную помощь. Если есть подозрение, что пациент передозировал наркотики, то передайте найденные на месте происшествия медикаменты или наркотики персоналу СНМП, осуществляющему его транспортировку.

Принципы оценки состояния пациентов с неотложными состояниями, связанными с поведением

Приближаясь к пациенту с неотложным состоянием, связанным с поведением, представьтесь и скажите, что вы здесь, чтобы помочь. Расскажите пациенту о том, что вы будете делать, и когда вы это будете делать. Вопросы задавайте всегда спокойным, убедительным тоном. Выслушайте пациента и покажите ему, что вы его тоже слушаете, перефразируя или повторяя часть того, что сказал вам пациент. Постарайтесь показать, что вам понятны чувства пациента. Задача состоит в том, чтобы оценить состояние пациента с проблемным поведением, предотвратить дальнейший вред или ухудшение поведения, а также, чтобы безопасным образом транспортировать этого пациента в учреждение, где ему окажут неотложную помощь.

Оценка состояния пациентов с проблемным поведением начинается с определения состояния неврологического статуса. Охарактеризуйте внешний вид пациента, действия, речь и ориентировку в осознании собственной личности и обстановки. Осмотрите его одежду, общее состояние гигиены и установите, есть ли какие-либо явные наружные повреждения, нанесенные ему или которые он сам себе нанес. Пронаблюдайте за действиями пациента. Обратите внимание на то, гиперактивен ли он или находится в полубессознательном состоянии, а также на то, какие аномальные действия Вы заметили за ним. Прислушайтесь к речи пациента. Она напряжена или расслаблена, скомкана или четкая? И последнее – определите его ориентированность в пространстве и времени. Когда прибудет дополнительный персонал «103», информируйте их о ваших наблюдениях перед транспортировкой пациента.

Оценка потенциально буйного поведения

Буйные или потенциально буйные пациенты представляют собой сложную проблему для человека, оказывающего неотложную помощь, а также для другого персонала «103», правоохранительных органов и случайных прохожих. Первоочередная задача при приближении к потенциально опасному пациенту – оценка ситуации на месте. Определите, насколько безопасно место происшествия, как для вас, так и для пациента. Постарайтесь получить информацию о произошедшем от родственников или окружающих. Постарайтесь определить, были ли ранее случаи агрессивного или воинственного поведения. Обратите внимание на позу пациента. Он может стоять или сидеть в таком положении, которое угрожает ему или другим. Посмотрите, сжаты ли кулаки пациента и есть ли у него в руках или поблизости предметы, которыми он может убить. Обратите внимание на звуки, которые он издает, кричит ли он, угрожает ли нанести вред себе или другим. И последнее – обратите внимание на физические действия пациента. Буйный пациент может двигаться по направлению к вам, нести тяжелые или опасные предметы, двигаться быстро или хаотично, или же у него могут быть напряжены мышцы. Всегда будьте в курсе окружающей вас обстановки и вашего положения относительно пациента. Никогда не забывайте о своей собственной безопасности.

Как успокоить пациентов с проблемным поведением

Оценивая состояние пациента с измененным поведением, полезными могут оказаться несколько методов, как успокоить потенциально буйного пациента или пациента с неустойчивым поведением. Соблюдение этих правил сделает вашу работу более эффективной и поможет защитить пациента и вас самого от потенциального вреда или повреждений.

  1. Покажите, что Вы видите, как расстроен пациент, и повторно сообщите, что Вы здесь, чтобы помочь.
  2. Расскажите пациенту о том, что Вы будете делать.
  3. Вопросы задавайте спокойным, убедительным тоном.
  4. Соблюдайте удобную дистанцию.
  5. Убедите пациента рассказать Вам, что его беспокоит.
  6. Не делайте резких движений.
  7. Честно отвечайте на вопросы пациента.
  8. Не угрожайте, не ставьте в тупик, не спорьте с пациентами с неустойчивым поведением.
  9. Говорите правду. Не лгите пациенту.
  10.  Не «подыгрывайте» визуальным или слуховым расстройствам пациента.
  11.  По мере возможности привлеките родственников или друзей, которым пациент доверяет.
  12.  Будьте готовы оставаться на месте длительное время. Никогда не оставляйте пациента.
  13.  Избегайте ненужного физического контакта. Если понадобится, вызовите дополнительную помощь.
  14.  Всегда смотрите в глаза пациенту.

Сдерживание пациентов

В некоторых случаях может понадобиться сдержать пациента, действия которого могут привести к повреждению его самого и других. Соблюдайте следующие правила, чтобы обеспечить свою безопасность и безопасность пациента:

 

  1. Физическое сдерживание применяйте только в том случае, если пациент опасен сам для себя и для других.
  2. Применяйте сдерживающие средства в присутствии милиции, если возможно, и получите разрешение от медицинских инстанций по надзору.
  3. Если сдерживающие средства применить необходимо, делайте это вместе с другими специалистами «03».
  4. Не применяйте чрезмерную силу. Целесообразность силы зависит от того, какая сила необходима для того, чтобы уберечь пациента от нанесения повреждений себе самому и другим. Целесообразность силы определяется рядом обстоятельств: размерами и физической силой пациента, типом поведения, полом пациента, неврологическим статусом и методом сдерживания, который планируется применить.
  5. Знайте, что после периода воинственности и агрессии некоторые с виду спокойные пациенты могут причинить внезапные и неожиданные повреждения себе и другим.
  6. Избегайте таких действий и не применяйте такую физическую силу, которая может повредить пациенту.
  7. Персонал «103» может применить целесообразную силу для защиты от атаки эмоционально неустойчивого пациента.
  8. Если Вы предполагаете сдерживать пациента, посоветуйтесь с инстанцией медицинского надзора.
  9. Запросите помощь у милиции как можно раньше, если пациент ведет себя, или действует агрессивно или воинственно.

Документальное фиксирование проявлений ненормального поведения пациента является крайне важным. В случае отсутствия документации студент теряет способность защищаться в случае выдвижения против него ложных обвинений, и хотя студент не производил каких-либо предосудительных действий, ему может быть предъявлено обвинение в нападении, оскорблению действием, что в конечном итоге может привести к ошибочному тюремному заключению. В документации необходимо тщательно зафиксировать каждый шаг, выполненный студентом от первого контакта  с пациентом до окончания транспортировки пациента. В документации необходимо зафиксировать количество всего персонала, присутствовавшего на месте происшествия, факт консультации с медицинским руководителем, включая распоряжения и время получения данных распоряжений от медицинского руководителя, а также все действия, совершенные работниками службы охраны правопорядка на месте происшествия. Также следует внести в отчетную документацию всех членов семьи пациента, присутствовавших на месте происшествия, их согласие и степень вовлечения в оказание помощи. Документация и отчетные документы должны вестись в соответствии с местными протоколами.

 

Контрольные вопросы:

  1. По каким клиническим симптомам различают гипергликемию от гипогликемии?
  2. Первая помощь при гипогликемии?
  3. Первая помощь при судорожных состояниях?
  4. Как успокоить пациентов с проблемным поведением ?

 

Тесты:

  1. Клиническими проявлениями диабетической прекомы является все, кроме:

а) резкая слабость, сонливость

б) потеря аппетита, тошнота, рвота, желудочно-кишечные боли

в) жажда, полиурия

г) повышение аппетита

  1. Гипергликемическая кома характеризуется всем, кроме:

а) дегидратация

б) потеря сознания

в) повышение артериального давления

г) дыхание Куссмауля

  1. Гипергликемическая кома характеризуется всем, кроме:

а) повышенная влажность кожи

б) снижение тургора кожи

в) повышенная сухость кожи и слизистых

г) снижение артериального давления, тахикардия

  1. Основными принципами лечения кетоацидотической комы являются:

а) инсулинотерапия

б) регидратация

в) коррекция электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния

г) все перечисленное

  1. При диабетическом кетоацидозе инфузионную терапию начинают с введения

а) изотонического раствора хлорида натрия

б) 5% раствор глюкозы

в) реополиглюкин

г) гемодез

  1. Контроль скорости регидратации осуществляется по следующим показателям:

а) центральное венозное давление

б) клинические признаки (аускультация легких, каротидный пульс, состояние периферических артерий)

в) диурез

г) все перечисленное

  1. Показанием к коррекции кислотно-щелочного состояния является уровень рН:

а) 7,45

б) 7,35

в) 7,3

г) менее 7

  1. Гипогликемическая кома при сахарном диабете может развиться вследствие всех перечисленных причин, кроме:

а) передозировка вводимого инсулина

б) недостаточный прием белков

в) недостаточный прием углеводов по отношению к дозе инсулина

в) большая физическая нагрузка

г) ухудшение функции почек

  1. Гипогликемическая кома характеризуется всем перечисленным, кроме:

а) быстрое развитие коматозного состояния

б) медленное развитие комы

в) тонические или клонические судороги

г) тахикардия

  1. Для гипогликемической комы характерно все, кроме:

а) быстрое внезапное развитие тяжелого состояния

б) ровное дыхание

в) нормальный или повышенный тонус глазных яблок и скелетных мышц

г) нормальное или повышенное артериальное давление